En el ámbito de la anestesiología y el manejo de la vía aérea, la elección entre un tubo endotraqueal (TET) y una mascarilla laríngea (ML) es fundamental para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente. Ambos dispositivos cumplen la función esencial de ventilar a los pacientes, transportando gases anestésicos y oxígeno, pero difieren significativamente en su diseño, colocación, aplicaciones y potenciales complicaciones. Este artículo explora en profundidad las diferencias entre el tubo endotraqueal y la mascarilla laríngea, basándose en la información científica disponible y la experiencia clínica.
Orígenes y Evolución de los Dispositivos Supraglóticos
El concepto de dispositivos supraglóticos, aquellos que se colocan por encima del nivel de las cuerdas vocales, ha revolucionado el manejo de la vía aérea. El primer dispositivo supraglótico de relevancia clínica fue la Mascarilla Laríngea (ML), introducida en Inglaterra en 1988 por el Dr. Archie Brain. Su diseño innovador y su relativa facilidad de uso propiciaron una rápida adopción a nivel mundial. Desde entonces, la investigación y el desarrollo han dado lugar a una gran cantidad de dispositivos supraglóticos que buscan mejorar las prestaciones de la ML original o ofrecer alternativas para situaciones específicas.
El tubo endotraqueal, por otro lado, es un dispositivo de manejo de vía aérea más tradicional, con una historia mucho más extensa. Su principal característica es que se inserta directamente en la tráquea, por debajo de las cuerdas vocales, proporcionando un sellado hermético y una vía aérea directa a los pulmones.
Diseño y Mecanismo de Acción: La Mascarilla Laríngea
La Mascarilla Laríngea original, diseñada por Brain en 1981 y aceptada por la FDA en 1991 como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva, presenta un diseño distintivo. Está compuesta por una cazoleta diseñada para alojarse en la hipofaringe, con una abertura frontal que se sitúa sobre la entrada de la glotis. Esta abertura cuenta con barras de retención de la epiglotis, destinadas a prevenir la oclusión de la vía aérea por este colgajo de cartílago.
El borde de la mascarilla está rodeado por un manguito inflable de silicona. Al inflarse, este manguito se expande en el espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva. Sin embargo, es crucial entender que la optimización de este sellado depende en gran medida de una correcta inserción y de la elección del tamaño adecuado de la mascarilla, más que de la cantidad de aire inflado en el manguito. La presión de ventilación positiva no debe superar los 20 cm de agua.
El principio de funcionamiento de la ML se asemeja al reflejo de la deglución. Durante la deglución, la lengua desplaza el bolo alimenticio hacia la curvatura del paladar y la pared posterior de la faringe. Para la inserción de la ML, se requiere una posición de olfateo del paciente. La mascarilla, desinflada y lubricada en su parte posterior, se apoya contra el paladar. La inserción se detiene al encontrar resistencia, indicando el alcance del músculo cricofaríngeo. Tras el inflado del manguito, se observa un ligero movimiento de acomodación.
La ML se considera una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. No obstante, el desplazamiento de la mascarilla laríngea puede ocurrir en más del 10% de las ocasiones y, en algunos casos, puede no ser clínicamente evidente. Existen 8 tamaños de mascarilla laríngea para adaptarse a diferentes anatomías. La esterilización de las mascarillas reutilizables se realiza en autoclave a una temperatura máxima de 134°C durante 10-12 minutos.
Variantes de la Mascarilla Laríngea
A lo largo de los años, se han desarrollado diversas modificaciones y nuevos diseños de dispositivos supraglóticos para mejorar la eficacia y seguridad de la mascarilla laríngea.
Mascarilla Laríngea ProSeal: Este diseño se caracteriza por un doble manguito y un doble tubo, con un tubo de drenaje gástrico que discurre paralelo al tubo de la vía aérea hasta la cazoleta, donde se abre en la punta de la ML. Este diseño permite la aspiración de la vía digestiva y previene el insuflado gástrico. La inserción precisa una hiperextensión del cuello para situarla en la base de la hipofaringe, hasta el esfínter esofágico superior (EES). La preferencia entre este modelo y otros depende de la experiencia del profesional, y la incidencia de malposiciones es similar. Siempre se debe comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico mediante aspiración.
Mascarilla Laríngea Supreme: Comercializada en 2007, la ML Supreme es una mascarilla con acceso gástrico, similar a la ProSeal. Su principal diferencia radica en la presencia de barras de retención de la epiglotis en la cazoleta y un manguito con un perfil aumentado que proporciona una protección de sellado superior. Se considera desechable. En teoría, representa una combinación de las características de la Fastrach, ProSeal y la versión clásica, utilizando material desechable.
Fastrach (Tubo Intubador Laríngeo): Este dispositivo es un tubo rígido, anatómicamente curvado, con un conector estándar metálico de 15 mm. Es lo suficientemente ancho como para permitir el paso de un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. Incorpora una barra elevadora de la epiglotis (BEE) en la apertura de la mascarilla.
El tubo endotraqueal (TET) asociado a la Fastrach es un tubo recto de silicona, reforzado con tipo flexo-metálico. Está marcado transversalmente con una línea negra para indicar el punto de salida del TET a través de la BEE. Presenta marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón para facilitar el paso a través de la MLF (Fastrach), y una punta atraumática. Su longitud permite la extracción de la MLF a su través.
La técnica de inserción de la Fastrach implica colocar al paciente en posición neutra, sujetar la MLF por su mango paralelamente al tórax del paciente con la cazoleta hacia abajo. Tras la inserción, se infla el manguito de la MLF (volúmenes recomendados: 20 ml para tamaño 3, 30 ml para tamaño 4, y 40 ml para tamaño 5, sin superarlos). Se realizan maniobras de acomodación como la "Maniobra de Up-Down" (retirar la MLF unos 6 cm sin desinflarla, hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis). Posteriormente, se procede a la intubación a través de la MLF. Se lubrica el TET y se introduce por la MLF, orientando la línea negra longitudinal hacia el mango. Se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba (segunda parte de la Maniobra de Chandy) para facilitar la inserción del TET, dirigiendo la cazoleta hacia la glotis. Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa a la tráquea. Posteriormente, se retira la MLF desinflada, manteniendo el TET en su lugar. La retirada de la MLF debe ser cuidadosa, manteniendo la curvatura del tubo de la vía aérea.
Las causas de fallo de intubación a través de la Fastrach pueden incluir la epiglotis doblada hacia abajo o la punta del TET impactada contra la pared vestibular. El uso de fibroscopio (FOB) puede ayudar a identificar y solucionar estas resistencias. Si persiste la resistencia, se debe retirar el TET, realizar maniobras de "up-down" y reinsertar.
Existen tamaños de tubos que pueden introducirse a través de la MLF: 6, 6.5, 7, 7.5 y 8 mm. La Fastrach es esterilizable en autoclave.
Mascarilla Laríngea con Fibroscopio Integrado (ej. i-gel,iscope): Estos dispositivos, que han ido apareciendo en los últimos años, integran una cámara o pantalla para visualización directa durante la inserción. La ML i-gel, comercializada en España en 2005, presenta un diseño de cazoleta abierta sin bandas y un manguito inflable. Su ventaja principal es la capacidad de realizar las maniobras de acomodación bajo visión directa, aumentando la seguridad de la intubación. Las versiones más recientes incluyen pantallas a color de alta resolución y conectividad USB para grabación.
Diseño y Mecanismo de Acción: El Tubo Endotraqueal
El tubo endotraqueal (TET) es un tubo recto, generalmente de silicona o PVC, que se inserta a través de la boca (orotraqueal) o la nariz (nasotraqueal) hasta la tráquea, por debajo de las cuerdas vocales. Su diseño clásico incluye un balón inflable (cuff) en el extremo distal, que al inflarse crea un sello hermético entre el tubo y la pared traqueal. Este sello previene la fuga de aire, la aspiración de contenido gástrico y protege la vía aérea de contaminantes externos.
La principal ventaja del TET es que proporciona una vía aérea segura y directa a los pulmones, permitiendo una ventilación controlada y eficaz, incluso a altas presiones. Es el dispositivo de elección para la mayoría de las cirugías de larga duración, pacientes con vía aérea difícil predecible, o aquellos en riesgo de aspiración. La colocación del TET generalmente requiere laringoscopia directa para visualizar las cuerdas vocales y guiar el tubo a través de ellas.
Variantes del Tubo Endotraqueal
Existen diversas variaciones de tubos endotraqueales diseñados para necesidades específicas:
Tubos con Cuff de Alto Volumen y Baja Presión (HVLP): Estos tubos utilizan un balón más largo y delgado que se infla con un mayor volumen de aire a una presión más baja. Esto distribuye la presión de manera más uniforme sobre la mucosa traqueal, reduciendo el riesgo de isquemia y lesiones traqueales.
Tubos Reforzados (Flexo-metálicos): Utilizados en situaciones donde existe riesgo de acodamiento o compresión del tubo, como en pacientes en posición prona o durante ciertas cirugías de cabeza y cuello.
Tubos Pediátricos: Los tubos endotraqueales pediátricos, especialmente en niños muy pequeños, pueden ser con o sin cuff. La evidencia actual tiende a recomendar el uso de tubos con cuff siempre que sea posible, ya que se asocian con menor filtración y necesidad de reposición.
Comparativa de Aplicaciones y Consideraciones Clínicas
La elección entre un tubo endotraqueal y una mascarilla laríngea depende de una evaluación cuidadosa de varios factores, incluyendo la anatomía del paciente, la naturaleza del procedimiento quirúrgico, la duración esperada de la anestesia y el riesgo de complicaciones.
Ventajas y Desventajas de la Mascarilla Laríngea
Ventajas:
- Facilidad de Inserción: Generalmente, la inserción de la ML es más sencilla y rápida que la intubación endotraqueal, requiriendo menos habilidad técnica y menos manipulación de la vía aérea.
- Menor Incidencia de Complicaciones en la Vía Aérea Superior: Se asocia con una menor incidencia de odinofagia (dolor de garganta), disfonía y lesiones faríngeas en comparación con el TET.
- Menor Estimulación del Reflejo de Tos: La ML causa una menor respuesta simpático-adrenal en comparación con la laringoscopia y la intubación endotraqueal.
- Alternativa en Vía Aérea Difícil: Puede ser un dispositivo de rescate valioso cuando la intubación endotraqueal falla o es imposible.
- Adecuada para Procedimientos Cortos y Electivos: Es una opción segura y eficaz para anestesias de corta duración en pacientes sin riesgo de aspiración.
Desventajas:
- Riesgo de Desplazamiento: La ML puede desplazarse de su posición correcta, comprometiendo la vía aérea.
- Sellado Imperfecto: El sello supraglótico no es tan hermético como el del TET, lo que aumenta el riesgo de fuga de gas y de aspiración de contenido gástrico, especialmente con presiones ventilatorias elevadas.
- No Protege Completamente contra la Aspiración: A pesar de los avances como el acceso gástrico, el riesgo de aspiración no se elimina por completo.
- Limitaciones en Cirugías de Larga Duración: El uso prolongado de la ML se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones faríngeas.
- No Adecuada para Pacientes con Riesgo de Aspiración: No se recomienda en pacientes con estómago lleno, reflujo gastroesofágico significativo, o aquellos sometidos a procedimientos de alto riesgo de aspiración.
- No Permite el Aislamiento de la Vía Aérea: No se puede utilizar para realizar procedimientos que requieran aislamiento de un pulmón.
Ventajas y Desventajas del Tubo Endotraqueal
Ventajas:
- Vía Aérea Segura y Directa: Proporciona un acceso directo a los pulmones, asegurando una ventilación óptima.
- Sellado Hermético: El manguito inflable crea un sello seguro, previniendo la fuga de gas y la aspiración.
- Ideal para Cirugías de Larga Duración: Es el dispositivo de elección para procedimientos prolongados.
- Protección contra la Aspiración: Ofrece la máxima protección contra la aspiración de contenido gástrico.
- Permite el Aislamiento Pulmonar: Puede usarse para la ventilación selectiva de un pulmón.
- Estándar de Cuidado en Vía Aérea Difícil Predecible: Es el dispositivo de elección cuando se anticipa una vía aérea difícil.
Desventajas:
- Mayor Dificultad de Inserción: Requiere habilidad técnica y experiencia en laringoscopia.
- Mayor Riesgo de Complicaciones en la Vía Aérea Superior: Mayor incidencia de odinofagia, disfonía y lesiones faríngeas.
- Mayor Estimulación del Reflejo de Tos y Respuesta Simpático-Adrenal: La manipulación de la laringe y la tráquea puede desencadenar respuestas cardiovasculares y respiratorias significativas.
- Riesgo de Lesiones Traqueales: La presión del manguito mal ajustada puede causar estenosis traqueal o traqueomalacia.
- Potencial de Intubación Esófágica Accidental: Un error en la colocación puede llevar a la intubación del esófago, con consecuencias graves.
Consideraciones en Poblaciones Específicas
Pacientes Pediátricos
El manejo de la vía aérea en pacientes pediátricos presenta desafíos únicos debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas en comparación con los adultos. La vía aérea pediátrica es más estrecha, con la laringe en una posición más alta y anterior.
La mascarilla laríngea se considera una opción segura y eficaz en pacientes pediátricos, incluso en neonatos de bajo peso. Su facilidad de inserción y menor estimulación la hacen atractiva. Sin embargo, la incidencia de malposición puede ser mayor en niños pequeños.
El tubo endotraqueal, especialmente los tubos con cuff de bajo volumen y alta presión, sigue siendo un pilar en el manejo de la vía aérea pediátrica, particularmente en cirugías de larga duración o en pacientes con riesgo de aspiración. La elección del tubo con o sin cuff es un tema de debate, aunque la evidencia reciente tiende a favorecer el uso de tubos con cuff para minimizar fugas y la necesidad de reposición.
Pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
En pacientes críticos en UCI que requieren ventilación mecánica a largo plazo, la elección entre un TET y una ML para asegurar la vía aérea durante procedimientos como la traqueostomía percutánea (TPD) es un área de investigación.
¿Cómo se realiza una traqueostomía percutánea?
La ML puede acortar el tiempo durante el cual la vía aérea no es segura, pero también puede aumentar la probabilidad de necesitar un cambio de procedimiento. La evidencia actual sobre la seguridad y eficacia comparativa de la ML frente al TET en este contexto es limitada y de baja calidad, con un alto riesgo de sesgo en los estudios disponibles. Si bien la ML puede ser útil, la evidencia es insuficiente para establecer conclusiones definitivas sobre su superioridad o seguridad en comparación con el TET para la TPD.
Complicaciones Postoperatorias: Náuseas y Vómitos
Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son una de las complicaciones más comunes y molestas tras la anestesia y la cirugía. La región faríngea, donde se asientan estos dispositivos, es particularmente reflexógena. Diversos estudios han comparado la incidencia de NVPO entre pacientes manejados con ML y TET.
Una investigación evaluó 96 pacientes divididos en dos grupos, encontrando una incidencia de NVPO del 16.7% en el grupo de ML y del 12.5% en el grupo de TET durante el intraoperatorio. A la llegada a la sala de recuperación, las cifras fueron 8.3% para ML y 6.3% para TE, y al alta de la sala, 4.2% en ambos grupos. Durante la hospitalización, la incidencia fue del 4.2% para ML y 2.1% para TE. A pesar de estas diferencias, el estudio concluyó que no se identificaron diferencias significativas entre el uso de mascarilla laríngea y tubo endotraqueal en cuanto a la ocurrencia de náuseas y vómitos postoperatorios en los diferentes momentos evaluados.
El problema de las NVPO persiste como un desafío en la medicina perioperatoria, con diversos factores de riesgo identificados, incluyendo la duración de la cirugía, el tipo de intervención, el sexo femenino, y estímulos exógenos relacionados con la manipulación de la vía aérea. La región de la encrucijada aerodigestiva es acentuadamente reflexógena, y la laringe, tráquea y carina son áreas ricas en receptores que pueden desencadenar estos reflejos.
Investigación y Evidencia Clínica
La literatura científica está repleta de estudios que comparan la mascarilla laríngea y el tubo endotraqueal. Una búsqueda avanzada en bases de datos como PubMed revela miles de publicaciones. Los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas buscan evaluar variables como la facilidad de inserción, la seguridad, la eficacia ventilatoria, la incidencia de complicaciones y los resultados a largo plazo.
Un estudio comparó el uso de ML vs. TET en pacientes sometidas a mastectomía. Se estudiaron 207 pacientes, divididas en dos grupos. En el grupo ML (104 pacientes), la colocación fue difícil en 7 y imposible en 1, requiriendo intubación traqueal. El dolor faríngeo se presentó en el 10% de las pacientes. En el grupo TET (103 pacientes), se encontró dificultad en 17, requiriendo fibrolaringoscopía en 2. El dolor faríngeo se presentó en el 55% de las pacientes (p < 0.05). Se observó un aumento significativo de la frecuencia cardíaca en el grupo TET. El consumo de vecuronio fue menor en el grupo ML (p < 0.05). La conclusión fue que el uso de la ML en pacientes sometidas a mastectomía es útil y seguro, presentando ventajas sobre el TET, con menor molestia postoperatoria.
Otro estudio evaluó la utilidad de la ML frente al TET en intervenciones quirúrgicas de duración prolongada bajo ventilación controlada. Una muestra de 26 pacientes se dividió en dos grupos. Se registraron variables hemodinámicas, mecánicas ventilatorias y complicaciones. El grupo TET observó una variabilidad mayor en parámetros hemodinámicos y resistencia de la vía aérea, con menor incidencia de complicaciones. No hubo diferencias significativas en ventilación y oxigenación. Los resultados sobre odinofagia y disfonía fueron similares a otros estudios, con mayor incidencia en el grupo TET.
La evidencia científica subraya que ambos dispositivos son herramientas valiosas en el arsenal del anestesiólogo. La clave reside en la selección individualizada del dispositivo más apropiado para cada paciente y situación clínica, sopesando cuidadosamente los riesgos y beneficios. La formación continua y la experiencia clínica son fundamentales para optimizar el manejo de la vía aérea y garantizar la seguridad del paciente.
Conclusión
Tanto el tubo endotraqueal como la mascarilla laríngea son dispositivos esenciales para el manejo de la vía aérea en anestesia y cuidados críticos. El tubo endotraqueal ofrece una vía aérea directa y segura, ideal para procedimientos complejos y prolongados, pero conlleva un mayor riesgo de complicaciones en la vía aérea superior. La mascarilla laríngea, por su parte, es más fácil de insertar, menos invasiva y se asocia con menores molestias postoperatorias, siendo una excelente opción para procedimientos electivos y de corta duración, y un recurso valioso en situaciones de vía aérea difícil. La elección informada y la técnica adecuada son primordiales para maximizar la seguridad y la eficacia de ambos dispositivos.
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